普通门诊报销从无到有 个人账户结余归属不变

近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。

(相关资料图)

针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

待遇置换，资金平移

据国家医保局有关负责人介绍，我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。

该制度在特定历史时期发挥了重要作用，但随着经济社会的巨大变化，越来越难以满足保障群众健康的需要，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。国家医保局从2018年开始谋划改革工作，2021年4月，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)印发，改革正式启动。

该负责人指出，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

不少参保人对改革后个人账户里的结余归属十分关心。该负责人表示，个人账户结余的归属不变，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

改革可为参保人带来哪些获益？

此次改革对参保人医保权益产生的影响备受关注。国家医保局有关负责人介绍，此次改革，将从三方面给参保人带来获益。

一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。

二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。改革前，个人账户按规定只能由参保职工本人使用，家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

门诊报销向患病群众、老年群体倾斜

国家医保局有关负责人表示，为发挥普通门诊报销济病济困作用，防止因病致贫、因病返贫现象发生，本次改革也考虑了群众实际困难并予以倾斜。

注重向患病群众倾斜。改革前，职工门诊就医主要依靠个人账户保障，风险自担、费用自付。对于健康人群而言，个人账户往往用不完，形成资金沉淀；对于患病多的群体而言，个人账户常常不够用，影响了就医诊疗。改革建立门诊统筹报销，将推动医保基金更多用于患病多的人群。

注重向老年群体倾斜。改革明确要求，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

此外，考虑到许多参保人特别是退休人员在基层医疗机构就诊取药比较方便，改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜，并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围，方便群众在家门口就医购药。

目前，全国已有99%的统筹地区开展普通门诊统筹。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元，改革效果逐步显现。下一步，国家医保局将从把更多定点零售药店纳入门诊报销范围、推动基层医疗机构配备更多药品、提供更加优质的医保便民服务等方面，指导各地持续优化完善配套措施，确保实现改革预期目标。

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